维修协议表格模板怎么写
协议是由两个或多个方面通过协商和谈判达成的共识，是共同认可和遵守的文件或条款。维修协议表格模板怎么写应该写成什么样的？快来看看维修协议表格模板怎么写，本文为你提供维修协议表格模板怎么写写作技巧和示例！
维修协议表格模板怎么写篇1
供方：
受理编号：
需方：签订地点：
签订时间：年月日
一、供需双方本着平等互利、协商一致的原则，签订本合同，以便共同遵守。
二、产品名称、型号、序号、故障原因、处理方法、收费金额差旅费：
上门服务费：
合计人民币金额(大写)：
三、维修方式、维修地点：________________
四、修复设备的交付方式、地点：___________
五、需方在按本合同付款后，供方实施维修，在_________日内修复并按第四条中规定的方式寄(送)出。
六、设备修复后，对于该设备的同一故障，供方提供三个月的保修。
七、合同执行期间，如因故不能履行或需要修改，必须经双方同意，并另订合同，方为有效。
八、违约责任：按《中华人民共和国合同法》及其它相关规定执行。
九、解决合同纠纷的方式：执行本合同发生争议，由当事人双方协商解决。协商不成，由_________仲裁委员会仲裁。
十、上述条款如有未尽事宜，应以书面补充，_________作为附件。
十一、本合同另附件_________张，本合同一式_________份，双方各执一份，传真件有效。
十二、其它约定事项：_______________
供方：需方：
盖章：盖章：
维修协议表格模板怎么写篇2
托修方(甲方)：________________
承修方(乙方)：________________
根据《中华人民共和国合同法》等法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就汽车维修事宜达成协议如下：
第一条维修车辆
1.车牌号2.发动机号3.颜色4.车型5.vin代码/车架号6.行公里数
第二条维修类别与项目
乙方应当对承修车辆进行维修前诊断检验，提出需要维修的类别和项目，填写《车辆维修前诊断检验单》。甲方确认后在该《车辆维修前诊断检验单》上签字。
第三条维修配件材料
1.乙方提供维修配件材料的，应当如实填写材料清单，分别标明原厂配件、副厂配件或者修复配件，明码标价，并保证质量。
2.乙方在维修中换下配件、总成等，交由甲方自行处理。
第四条维修价格
1.甲方同意乙方按照公示的工时单价______元/工时、材料进销差价率_____%进行计价。
2.结算工时定额执行标准：汽车制造企业提供□市交通管理局制定□。
3.维修预算费用：______元，大写：__________________.其中：工时费______元，大写：__________________;材料费______元，大写：__________________.
4.维修费用高于或低于维修预算费用的_____%时，由双方协商解决，否则按照实际发生的维修费用结算。
第五条车辆交接
乙方接收待修车辆时，甲方应当自行取走车内可移动物品。车上附件、设备等填入《车辆维修前诊断检验单》的，乙方在竣工交车前对其及承修车辆负有保管责任。
第六条质量标准
1.质量标准执行：国家标准□行业标准□地方标准□制造企业维修手册等有关资料的要求□。
2.质量保证期按照下列第______项执行。
(1)按照交通部《机动车维修管理规定》第三十七条规定执行：整车或总成修理的质量保证期为车辆行驶__0公里或者100日;二级维护的质量保证期为车辆行驶5000公里或者30日;一级维护、小修、专项修理的质量保证期为车辆行驶__公里或者10日。
(2)按照乙方承诺(不低于交通部规定)的“车辆行驶______公里或______日”执行。
3.质量保证期，从维修竣工后，由甲方验收取车的当日起计算;因维修质量问题返修的，其返修的作业项目，从返修竣工后，由甲方验收取车的当日起重新计算。行驶里程和日期指标，以先达到者为准。
第七条竣工验收
1.竣工交付日期为______年______月______日前，交付地点为__________________.
2.维修竣工质量检验合格的，对二级维护(含)以上的车辆，乙方应当由维修质量检验人员签发全国统一样式的机动车维修竣工出厂合格证;对二级维护以下的车辆，乙方应当发给维修合格证明(含结算清单)。乙方未签发或者发给的，甲方有权拒付费用。
第八条结算
1.车辆维修竣工后，乙方应当向甲方出具法定的结算票据，并附桂林市运输管理处监制的《桂林市机动车维修结算清单》，工时费和材料费应当分项列明。乙方未出具法定结算票据及结算清单的，甲方有权拒付费用。
2.付款方式：现金□转账□其他____________□。
3.付款期限：__________________.
第九条违约责任
1.乙方对承修的车辆及车上附件、设备等，因保管不善造成毁损、灭失的，承担赔偿责任。
2.在质量保证期内，因维修质量原因造成车辆无法正常使用，乙方负责无偿返修，并赔偿甲方相应损失。
3.乙方逾期交付车辆的，可按每逾期一天______元或维修费用的_____%向甲方支付违约金。
4.甲方逾期支付维修费用的，乙方对车辆有权留置，并可按每逾期一天______元或维修费用的_____%向乙方支付违约金。
5.乙方在承修过程中，发现确需增加维修项目、增加约定维修费用或延长维修期限的，应当及时通知甲方，说明理由并征得同意，否则甲方不承担乙方擅自增加项目的维修费用或逾期支付维修费用的违约责任;甲方接到通知后______天内应当给予答复。
甲方中途需要变更或解除合同，应当及时通知乙方，若给乙方造成损失的，应当赔偿相应损失。
第十条其它约定
1.__________________.
2.__________________.
第十一条争议解决
因本合同而发生的争议，由双方协商解决，也可请求桂林市汽车维修行业协会等组织予以调解;或按照以下第______种方式解决。
1.提交桂林市仲裁委员会仲裁;
2.依法向人民法院提起诉讼。
第十二条附则
1.本合同末尽事宜按国家法律、法规和规章办理。
2.本合同及附件一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。
甲方(签章)：____________乙方(签章)：____________
住所：____________________住所：____________________
通讯地址：________________通讯地址：________________
邮编：____________________邮编：____________________
法定代表人：______________法定代表人：______________
委托代理人：______________经办人：__________________
电话：____________________电话：____________________
签约时间：__________________年_________
维修协议表格模板怎么写篇3
甲方：____________________乙方：______ _______
乙方接受甲方委托，乙方为保证甲方电动单梁起重机设备的正常使用，对甲方的协议设备进行维修服务，为保护甲乙双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》，甲乙双方友好协商签订本协议。初次签协议前，设备应正常运转情况下，方可签订协议。
第一条 乙方义务
1.乙方根据甲方协议设备出现故障的报修通知，乙方优先安排上门维修。乙方8个小时内到达现场。
2.乙方上门维修不收取上门费及工时费。
3.乙方上门维修没有次数限制。
4.乙方维修只收取配件费，并且保证配件费持平或低于厂商统一价格。
5.乙方为甲方提供的更换部件必须保证为原装部件，如有特殊情况，乙方需在与甲方协商认同后更换与原部件应用功能与技术指标相近的部件。
6.如果乙方为甲方更换的部件在三个月保修期内损坏，乙方需为甲方免费更换、维修。
7.乙方根据甲方合同设备情况制定设备维护计划，并报之甲方。在没有甲方报修通知的情况下，乙方按维计划，对甲方合同设备进行上门维护。一般情况下，每四个月一次上门维护保养服务。
第二条 甲方义务
1.甲方在协议设备出现故障后，及时通知乙方。
2.甲方不能使用未经乙方认可的，非原厂的零配件、消耗品，否则产生的设备故障，乙方不承担责任。
3.未经乙方认可，甲方不得邀请第三方单位对协议设备进行维修，否则乙方不承担由此产生的后果和责任。
4.甲方不得对合同设备进行私自拆卸，否则由甲方承担所造成的全部损失。
5.协议设备合同发生故障，需要更换配件时，甲方承担配件费用。
6.协议设备发生转移或转让时，甲方应及时通知乙方。
第三条 结算金额及方式
1.甲方按___年__为单位时间，设备数 肆 台，维修费共计为___壹万贰千______元人民币，在协议签字生效后一周内，向乙方一次性支付维护费。
2.由于维修配件数量及型号具有不确定性，所以甲方按为单位时间的实际发生维修配件金额为依据，向乙方支付维修费。支付时间是在每次完成之后的1周内完成。
甲方(盖章)：_______ ________乙方(盖章)
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_______
_________年_______月_______日_________年_______月_______日
维修协议表格模板怎么写篇4
甲方：__________________
乙方：__________________
甲乙双方本着互惠互利的原则，通过友好协商签定以下办公设备保养／维修协议。
一、本协议服务费总金额为：（大写）人民币_________元，（小写）人民币_________。
1．服务对象的办公设备型号_________。（复印机／打印机／传真机／扫描仪产品）
2．在甲、乙双方签定合同之前乙方应对本协议服务对象所包括的办公设备进行一次免费的全面检测，确认设备运行情况，并提供详细的检测报告。由双方签字确认，如果发现故障，需要更换部件，则部件费用由甲方负担，乙方有责任提供报价给甲方参考，但报价中的部件价格不得高于该设备的生产商在本市授权的维修（服务）中心的部件价格。
二、办公设备定期维护保养
1．地点：乙方实施上门保养地点为协议包括办公设备使用所在地。
2．周期：传真机、复印机产品每月保养一次，打印机、扫描仪产品每季度保养一次。
3．保养报告：每次乙方在为甲方提供保养服务后，需现场填写“维修召唤报告”，如实反映办公设备的运转情况，并由甲乙双方签字确认。
4．故障隐患：如乙方在为甲方提供办公设备保养时发现有故障隐患，需要维修或更换部件，乙方需与甲方协商，由甲方决定是否进行维修或更换部件。
三、办公设备临时紧急维修
1．地点：乙方实施上门保养地点为协议包括办公设备使用所在地。
2．时间：
（1）每周一至周五9：00——17：30（不包括节、假日）为乙方执行本协议的标准时间，乙方在接到甲方维修要求电话后4个工作小时内派技术人员上门对本协议所签的年保机器进行免费维修保养（如需换部件，部件费另计），不计次数。
（2）如甲方需要乙方在标准工作时间以外进行维修工作，甲方必须在周一至周五的工作时间内提前通知乙方，否则，乙方有权拒绝甲方的要求。
3．在本协议所包括的办公设备出现故障后要及时通知乙方，并将出现故障的情况如实告知乙方，以协助乙方维修人员做出正确判断。
4．甲方故障通知后，乙方要在标准时间上门提供维修，如有特殊情况，乙方应及时通知甲方。
5．甲方办公设备故障严重，乙方无法在两日内修复时，乙方在维修期间要为甲方免费提供备用机。
6．甲方未经乙方同意不应自行维修或由未经乙方书面同意的第三方（设备供应商或直接代理商）进行维修。
7．更换部件：
（1）部件更换可能会影响办公设备的功能、性能，乙方要在与甲方协商认同后进行。
（2）乙方为甲方提供的更换部件必须保证为与设备同品牌原装部件，如有特殊情况，乙方需在与甲方协商认同后更换与原部件应用功能与技术指标相近的部件。
（3）更换部件的费用由甲方承担，乙方有义务提供部件的报价，供甲方参考确认，报价中的部件价格不得高于设备的生产商在本市授权的维修（服务）中心提供的部件价格。甲方可以在经乙方书面确认的第三家（设备供应商或直接代理商）处购买部件。
（4）甲方未经乙方同意不应自行更换或雇佣未经乙方书面同意的第三方更换或拆卸部件。
8．乙方为甲方更换的部件在保修期内非人为损坏，乙方需为甲方免费更换、维修。如属于甲方使用不当或人为损坏时，部件费用由甲方负责。（部件保修期为：从更换此部件起，两个月止。注：耗材如针、线圈、墨盒、喷头、铁粉、碳粉、曝光灯、硒鼓、色带、电脑软件不属于此保修范围。）
9．书面报告：在维修（更换部件）工作完成后，乙方维修人员应向甲方提供书面报告，并由双方签字确认故障已被修复。
10．第三方面的雇佣，双方必须在得到对方书面批准后，使用被授权雇佣第三方（产品供应或直接代理商）执行乙方在本协议中的有关义务，否则，未被通知方有权单方面停止此协议的执行。
11．不予保修范围
（1）因天灾、人灾等不可抗力的因素引起的损坏。
（2）因未经乙方同意或雇佣第三方修理而引起的损坏。
12．本协议不涉及有关软件或网络支持服务。
13．乙方所维修的部件如在规定的保修期限内出现与前次同样的故障且非人为损坏，乙方应免费维修该故障，如属于甲方使用不当或人为损坏时，维修费用由甲方负责。（部件保修期及保修内容详见本协议第三点第8节）
四、机密
1．双方同意在本合同执行过程中了解到的与双方有关的内容及数据或信息确认为机密。
2．双方负责确保其雇员和受雇第三方应严格遵守保密义务。
3．甲方对其专有机密信息自行负责。
五、协议生效及协议期限
本协议经甲、乙双方签字盖章后生效，协议期限为_________年_______月_______至_________年_______月_______日。
六、付款方式
1．甲方在本协议签定日起十日内，付给乙方协议全款。
2．日常维修设备的费用应在维修完毕后十日内一次性付给乙方。
七、协议的终止及罚则
1．如果发生下列情况，甲、乙各方有权单方面立即终止本协议。
（1）在没有特殊原因的情况下，甲、乙双方有一方未能履行本合同的义务。
（2）未经甲方同意而私自更换办公设备部件。
（3）更换部件时，未经甲方同意私自更换非原装品牌／或假冒伪劣的部件产品，乙方退还甲方所付的部件费用，并免费更换原品牌部件，如果造成设备损坏，乙方要按市场价格进行赔偿。
（4）因甲方原因转卖、转让办公设备时，未经乙方同意将办公设备移出大厦而继续要求服务。
（5）未经乙方同意而拖欠乙方货款。
2．甲方违约而造成本协议的终止，乙方不退协议余额。
八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具体未尽事宜双方协商解决。
甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________
代表（签字）：_________代表（签字）：_________
地址：_________________地址：_________________
电话：_________________电话：_________________
传真：_________________传真：_________________
联系人：_______________联系人：_______________
_________年____月____日_________年____月____日
维修协议表格模板怎么写篇5
合同编号：
甲方：(以下简称甲方)乙方：(以下简称乙方)
经甲乙双方友好协商，由乙方承揽甲方房屋维修工作，双方本着平等互利、真诚合作原则，结合本工程具体情况，依据合同法和建筑安装工程承包合同条例有关规定，签订本合同，具体条款如下：
第1条工程概况
1.1工程名称：房屋维修工程
1.2工程范围：
1.3工期：至，共计天。
1.4质量标准：达到按国家相关专业规定的专业质量检验评定标准。
1.5合同价款：预算价格（大写），￥，包工包料。因设计变更或甲方根据需要要求进行变更，合同价款可作相应的调整，变更按实际增减工程量双方协商解决，并按发包人提供的增减工程量预算为依据进行价款调整。但在工程竣工验收合格后办理结算时一次性调整。
1.6工程施工完毕经双方验收合格后，甲方在一周内一次性支付工程总款的%。预留%的工程质保金。一年质保期满后支付。
第2条甲方权利义务
2.1甲方应积极支持乙方工作，协助乙方全面履行合同。
2.2对乙方分包经营中的施工质量、工程进度、安全生产、文明、环保施工等有协调、监督、检查权利，并与甲方签订相关的安全、技术协议。
2.3乙方不服从甲方的协调、管理，有严重的质量、安全问题，有不履行合同的情况，甲方有权下达停工整改通知，严重的直至终止合同。
第3条乙方权利义务
3.1负责工程项目正式开工前的一切准备工作
3.2乙方应按照现场文明施工及环保有关条例进行施工，遵守当地政府、有关部门及甲方对施工现场的一切规定和要求，承担因自身原因违反有关规定造成的损失和罚款。
3.3乙方在现场施工应接受甲方及甲方委托施工的项目部施工人员的监督和管理，积极配合现场其他施工队伍的施工。
第4条工程质量、安全及文明、
环保施工
4.1乙方应按国家及行业规范要求进行施工。制订质量管理目标，落实质量责任制，确保实现施工合同和甲方要求的质量目标。
4.2安全生产、文明施工管理：乙方在承揽期间应具体操作人员进行安全教育，并承担在现场作业期间因乙方原因而发生的一切安全责任。乙方需接受甲方现场的安全文明生产考核，相关考核金额作为违约责任处理。
第5条工程质量及验收
5.1本工程以建筑装饰装修工程质量及验收规范等国家制订的施工以及验收规范和甲方验收约定文件与设计要求为质量评定验收标准，甲乙双方如遇对质量要求和技术指标标准有相互抵触或异议的事项，由甲方在验收约定文件中有关质量要求和技术指标比较优胜的原则选择确定该项的约定标准。
5.2由于乙方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不顺延。
5.3工程竣工后，乙方应通知甲方验收，甲方自接到验收通知日内组织验收，并办理验收、称交手续。如甲方在规定时间内未能组织验收，需及时通知乙方，另定验收日期。但甲方应承认竣工日期，并承担乙方的看管费用和相关费用。
第6条争议解决
本合同在履行过程中发生争议，双方应及时协商，协商不成时，双方均可向甲方所在地仲裁委员会提起仲裁。甲乙双方不能按合同约定履行自己的的各项义务应承担各自的违约责任按国家有关规定办理。
第7条附则
7.1本工程需要进行保险时或有未尽事宜，双方应另订协议
7.2本合同经双方代表签字、盖章后生效。本合同一式陆份，甲方肆份，乙方贰份。
甲方（盖章）乙方（盖章）
代表：代表：
合同订立时间：年月日
篇三：设备维修协议
设备维修协议
甲方：____________________乙方：_____________
乙方接受甲方委托，乙方为保证甲方电动单梁起重机设备的正常使用，对甲方的协议设备进行维修服务，为保护甲乙双方的合法权益，根据中华人民共和国合同法，甲乙双方友好协商签订本协议。初次签协议前，设备应正常运转情况下，方可签订协议。
第一条乙方义务
1．乙方根据甲方协议设备出现故障的报修通知，乙方优先安排上门维修。乙方8个小时内到达现场。
2．乙方上门维修不收取上门费及工时费。
3．乙方上门维修没有次数限制。
4．乙方维修只收取配件费，并且保证配件费持平或低于厂商统一价格。
5．乙方为甲方提供的更换部件必须保证为原装部件，如有特殊情况，乙方需在与甲方协商认同后更换与原部件应用功能与技术指标相近的部件。
6．如果乙方为甲方更换的部件在三个月保修期内损坏，乙方需为甲方免费更换、维修。
7．乙方根据甲方合同设备情况制定设备维护计划，并报之甲方。在没有甲方报修通知的情况下，乙方按维计划，对甲方合同设备进行上门维护。一般情况下，每四个月一次上门维护保养服务。
第二条甲方义务
1．甲方在协议设备出现故障后，及时通知乙方。
2．甲方不能使用未经乙方认可的，非原厂的零配件、消耗品，否则产生的设备故障，乙方不承担责任。
3．未经乙方认可，甲方不得邀请第三方单位对协议设备进行维修，否则乙方不承担由此产生的后果和责任。
4．甲方不得对合同设备进行私自拆卸，否则由甲方承担所造成的全部损失。
5．协议设备合同发生故障，需要更换配件时，甲方承担配件费用。
6．协议设备发生转移或转让时，甲方应及时通知乙方。
第三条结算金额及方式
1．甲方按___年__为单位时间，设备数肆台，维修费共计为___壹万贰千______元人民币，在协议签字生效后一周内，向乙方一次性支付维护费。
2．由于维修配件数量及型号具有不确定性，所以甲方按为单位时间的实际发生维修配件金额为依据，向乙方支付维修费。支付时间是在每次完成之后的1周内完成。
甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）
法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_______
_________年_______月_______日_________年_______月_______日
维修协议表格模板怎么写篇6
甲方(全称)：
乙方(全称)：
甲乙双方根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，将宁乡经济开发区怡宁新村商住楼及水平安置房的维修承包给乙方并达成如下几点：
一、 维修工程内容及要求
1、 乙方接到甲方或社区物业公司的维修联系单后，在条件容许的情况下，1天之内组织人员或设备进行维修，维修完毕邀请甲方和物业公司共同验收，并形成验收文件用于结算。
2、对已入住的客户维修，要求维修完毕后客户签字认定。
3、乙方不在约定期限内派人维修的，甲方可以委托他人修理。
4、发生紧急抢修事故的，乙方在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。
二、工程质量保修范围和内容
乙方按相关规定对已维修工程进行保修，在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担已维修工程质量保修责任，按建设部《房屋建筑工程质量保修办法》执行并约定已维修工程(同一位置)的质量保修期如下：
1、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房屋和外墙面的防渗漏为5年;
3、装修工程为2年;
4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为2年;
5、供热与供冷系统为2个采暖期、供冷期;
6、住宅社区内的给排水设施、道路等配套工程为2年;
7、其它项目保修期限约定如下：
质量保修期自工程验收合格之日起计算。
三、甲乙双方的权利与义务
(一) 甲方的'权利与义务
1、 由甲方工程师共同配合乙方施工，行使合同约定的职权，向乙方发出指令及其签证，确保工程的顺利进行。
2、 现场确定施工范围核实工程量。
3、 组织相关单位进行验收，评定质量标准。
4、 按合同约定的期限支付工程款。
5、 负责各部门的关系协调。
(二) 乙方的权利与义务
1、 提供相关的施工方案。
2、 按建筑规范进行施工管理，严格按已定方案及施工操作规范施工，确保工程质量。
3、 抓好安全生产，严防事故发生，因安全事故或责任事故所造成的损失和影响由乙方负责。
4、每日完工后必须保证环境整洁、干净。
四、维修计价及费用支付
维修按每处单独计价，费用由甲方会同物业参考市场行情进行共同定价，每月汇总后进行结算，预留5%作为质保金，验收合格一个月复查合格后支付。
五、维修费用
维修费用由造成质量缺陷的责任方承担。
六、违约责任
甲乙双方务必严格履行合同的所有条款，不得违约，否则，另一方有权利追求其违约责任，并处以工程总价款的10%作为违约赔偿。
下列情况为违约：
1、 不按规定的方案和质量标准施工，造成质量低劣。
2、 不能在规定的期限内完成工程任务。
3、 现场管理混乱，受到有关职能部门的批评处罚。
七、 本合同一式三份，甲方二份，乙方一份，甲乙双方签字或盖章生效，本项工程全面竣工验收合格并结清工程款帐目后自行终止。
发包人(公章)： 承包人(签字)：
法定代表人(签字)： 身份证号码：
委托代理人(签字)：
__年__月__日
维修协议表格模板怎么写篇7
甲方：(以下简称甲方)
乙方(以下简称乙方)：
兹因甲方需要在进行日常零星维修工作。要求乙方负责做好零星维修工作，此零星维修工程为包工包料，所有材料由乙方提供。经双方协商特订以下协议：
一、工程内容：工程要求：
1、在上班时间进行维修时，不能影响正常的学校秩序，同时需要切实做好安全防范工作，施工时不能影响其他设施，如有损坏，由乙方负责赔偿修复;
2、工作时，必须按照相关规范施工，遵纪守法，遵守甲方相关规章制度;
3、乙方在施工过程中必须严格采取相应的技术措施;
4、乙方在施工过程中必须认真负责，不能危及原有设施，若有损坏，一切责任由乙方承担并负责修复，甲方保留对乙方进一步追究法律责任的权利;
5、乙方在进行高空作业时，应自主做好安全防范工作，做好自身的人身安全，一切安全责任由乙方自行承担，甲方概不负责。
二、工程造价：按实际结算费用为(小写：元)(具体费用见验收清单)。
三、付款方式：在工程验收合格后一个月内付清。
四、保质期：自完工验收合格之日起满一年。(此维修工程在年月日已全部完工，验收合格。)
五、乙方须按国家和地方有关规范、规定做好现场施工的安全防范工作，严格遵守安全操作规程，施工期间发生的各类事故由乙方自负，甲方不负任何责任。一切施工工具由乙方自理。
六、本合同一式二份，双方各执一份，自双方签字盖章后生效。
甲方：(签章)乙方：
甲方代表：
身份证号码：
账号：
年月日：年月日：
维修协议表格模板怎么写篇8
本合同双方当事人：
甲方：
乙方：
甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成一致意见，就甲方拥有的磷化车间房屋维修翻新等事项签订如下合同，确保双方共同遵守执行：
第一条、就地维修标准及要求
1、甲方就位于塘栖镇磷化车间房屋屋顶委托乙方维修翻新。
2、乙方根据甲方的专项维修基金，专项用于磷化车间屋顶维修翻新，合理使用维修资金，甲方将监督乙方实施。
3、维修项目：磷化车间屋顶维修翻新。
4、甲方支付乙方20__元人民币的保险费，让乙方自行购买人身意外险，如乙方不购买导致的.人身伤害，由乙方负责。
5、维修要求：
①乙方自行组织维修施工队，并负责做好施工现场的安全质量工作。
②乙方要在甲方指定的时间内负责清理完该工程造成的淤泥杂物。
5、乙方对甲方的维修项目负责，确保维修范围内的所有设施的正常，
6、甲方应及时支付乙方维修费用，如甲方拖欠乙方费用，导致乙方无法及时更换或维修相关设施，乙方不承担相应带来的损失。
第二条、维修付款
甲方在合同期内向乙方支付8400元维修翻新费用，乙方用于劳务支出。
第三条、合同期限
合同有效期为____年____月____日至____年____月____日。
本合同未尽事宜，由双方友好协商后解决，如无法解决，可向合同签订地法院提起诉讼。
本合同自双方签名盖章时生效，一式二份，甲、乙方双方各执一份，
甲方（公章）：_____________乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_____________法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
维修协议表格模板怎么写篇9
甲方(客户)乙方(客户)
通信地址(邮编)通信地址(邮编)
联系人：E-mail：联系人：
电话：传真：电话：传真：
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一、双方签定合同前的确定
在签定合同前，双方需共同确认所要维修/保养设备的状况并对其进行登记。乙方需检查保修设备的主要部件完好程度及附件的完整性，并登记机器型号、整体状况等相关情况，建立客户档案。
二、甲方的权利和义务
1.甲方在本协议所包括的办公设备出现故障后及时通知乙方，并将出现故障的情况如实告知乙方，以协助乙方维修人员做出正确判断。
2.甲方决定对故障机进行维修时，更换部件的费用由甲方承担。乙方提供的报价供甲方参考确认，报价中部件价格不得高于该设备的生产商在本市授权的维修中心提供的部件价格。
3.甲方因擅自维修或购买使用外单位非原装耗材、及配件所造成的机器及配件损坏，乙方不予负责，对已磨损应更换的部件，甲方若坚持使用所造成的机器及配件损坏，乙方不予负责。
4.甲方未经乙方同意不应自行更换或雇佣第三方更换或拆卸机器部件，一经发现乙方有权利无条件单方中止合同。
5.对于在原生产商保修期内(含从原生产商购买的扩展服务)，甲方可根据原始保修卡内的规定进行维修。
6.甲方如需乙方提供其他技术支持(如设备安装、使用及简易维护保养、基础知识培训，设备在本市的远距离搬迁予以的协助和安装调试等)，需提前2天通知乙方。
三、乙方的权利和义务
1.合同执行期间，乙方应负责对在正常条件下使用的机器提供免费维修维护。
2.合同执行期间，乙方保证在机器发生故障的情况下，在接到甲方的维修通知后的小时内服务到位(次数不限)，国家法定节假日除外。
3.乙方在收到甲方的维修通知并确认机器需要更换配件时，在不影响甲方正常工作的情况下，将故障机取回维修，特殊情况乙方为甲方提供备机。
4.乙方有义务对每次的维修情况向甲方做出说明，并提供更换配件清单，配件价格不得高于该设备的生产商在本市授权的维修中心提供的部件价格。
5.合同执行期间，乙方为甲方机器更换新配件后，新配件再次出现问题，属配件本身质量问题，乙方应负责免费维修更换;若属于甲方使用不当(不属于配件质量问题)造成的配件损坏，由甲方负责。
6.在维修(更换部件)工作完成后，乙方维修人员应向甲方提供书面报告，并由双方签字确认故障已被修复。
7.合同执行期间，乙方对于甲方新购置的办公设备(复印机、打印机、传真机、一体机等)，除执行厂商的标准保修服务外，乙方可为甲方提供技术支持和所需的扩展服务(如设备安装、使用及简易维护保养、基础知识培训，设备在本市的远距离搬迁予以的协助和安装调试等)
四、付款及付款方式
年维修保养付费类别：
□A类：乙方每月为甲方办公设备进行一次全面的维护保养，全年服务费为元，大写：人民币元整。
□B类：当甲方办公设备出现故障或需维修保养时，乙方提供上门服务，次数不限，全年服务费为元，大写：人民币元整。
付款方式：合同签订之日起一周内一次性付清，现金支票均可。
五、争议解决
合同经甲、乙双方签字盖章后生效，对双方均有约束力。如有一方不履行合同，另一方可直接向本地法院诉讼。
六、合同的终止和违约
1.本合同到期后，自行终止，如甲方需乙方继续服务应在合同到期后一月内续签合同。
2.违约。甲方通知乙方前往维修保养，如乙方无故超过三次不如期维修保养，甲方有权中止合同，并可要求乙方退返余下的合同款。(退回合同款=〈合同费/12〉Ⅹ未服务月份)
七、本合同自签约各方签字盖章之日起生效
本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。其他未尽事宜，双方本着合理、公正的原则协商解决。
八、附则：
九、附表：
合同执行期：至
甲方：(盖章)乙方：
负责人签字：负责人签字：
日期：日期：
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甲方：__________________
乙方：__________________
甲乙双方本着互惠互利的原则，通过友好协商签定以下办公设备保养／维修协议。
一、本协议服务费总金额为：（大写）人民币_________元，（小写）人民币_________。
1．服务对象的办公设备型号_________。（复印机／打印机／传真机／扫描仪产品）
2．在甲、乙双方签定合同之前乙方应对本协议服务对象所包括的办公设备进行一次免费的全面检测，确认设备运行情况，并提供详细的检测报告。由双方签字确认，如果发现故障，需要更换部件，则部件费用由甲方负担，乙方有责任提供报价给甲方参考，但报价中的部件价格不得高于该设备的生产商在本市授权的维修（服务）中心的部件价格。
二、办公设备定期维护保养
1．地点：乙方实施上门保养地点为协议包括办公设备使用所在地。
2．周期：传真机、复印机产品每月保养一次，打印机、扫描仪产品每季度保养一次。
3．保养报告：每次乙方在为甲方提供保养服务后，需现场填写“维修召唤报告”，如实反映办公设备的运转情况，并由甲乙双方签字确认。
4．故障隐患：如乙方在为甲方提供办公设备保养时发现有故障隐患，需要维修或更换部件，乙方需与甲方协商，由甲方决定是否进行维修或更换部件。
三、办公设备临时紧急维修
1．地点：乙方实施上门保养地点为协议包括办公设备使用所在地。
2．时间：
（1）每周一至周五9：00——17：30（不包括节、假日）为乙方执行本协议的标准时间，乙方在接到甲方维修要求电话后4个工作小时内派技术人员上门对本协议所签的年保机器进行免费维修保养（如需换部件，部件费另计），不计次数。
（2）如甲方需要乙方在标准工作时间以外进行维修工作，甲方必须在周一至周五的工作时间内提前通知乙方，否则，乙方有权拒绝甲方的要求。
3．在本协议所包括的办公设备出现故障后要及时通知乙方，并将出现故障的情况如实告知乙方，以协助乙方维修人员做出正确判断。
4．甲方故障通知后，乙方要在标准时间上门提供维修，如有特殊情况，乙方应及时通知甲方。
5．甲方办公设备故障严重，乙方无法在两日内修复时，乙方在维修期间要为甲方免费提供备用机。
6．甲方未经乙方同意不应自行维修或由未经乙方书面同意的第三方（设备供应商或直接代理商）进行维修。
7．更换部件：
（1）部件更换可能会影响办公设备的功能、性能，乙方要在与甲方协商认同后进行。
（2）乙方为甲方提供的更换部件必须保证为与设备同品牌原装部件，如有特殊情况，乙方需在与甲方协商认同后更换与原部件应用功能与技术指标相近的部件。
（3）更换部件的费用由甲方承担，乙方有义务提供部件的报价，供甲方参考确认，报价中的部件价格不得高于设备的生产商在本市授权的维修（服务）中心提供的部件价格。甲方可以在经乙方书面确认的第三家（设备供应商或直接代理商）处购买部件。
（4）甲方未经乙方同意不应自行更换或雇佣未经乙方书面同意的第三方更换或拆卸部件。
8．乙方为甲方更换的部件在保修期内非人为损坏，乙方需为甲方免费更换、维修。如属于甲方使用不当或人为损坏时，部件费用由甲方负责。（部件保修期为：从更换此部件起，两个月止。注：耗材如针、线圈、墨盒、喷头、铁粉、碳粉、曝光灯、硒鼓、色带、电脑软件不属于此保修范围。）
9．书面报告：在维修（更换部件）工作完成后，乙方维修人员应向甲方提供书面报告，并由双方签字确认故障已被修复。
10．第三方面的雇佣，双方必须在得到对方书面批准后，使用被授权雇佣第三方（产品供应或直接代理商）执行乙方在本协议中的有关义务，否则，未被通知方有权单方面停止此协议的执行。
11．不予保修范围
（1）因天灾、人灾等不可抗力的因素引起的损坏。
（2）因未经乙方同意或雇佣第三方修理而引起的损坏。
12．本协议不涉及有关软件或网络支持服务。
13．乙方所维修的部件如在规定的保修期限内出现与前次同样的故障且非人为损坏，乙方应免费维修该故障，如属于甲方使用不当或人为损坏时，维修费用由甲方负责。（部件保修期及保修内容详见本协议第三点第8节）
四、机密
1．双方同意在本合同执行过程中了解到的与双方有关的内容及数据或信息确认为机密。
2．双方负责确保其雇员和受雇第三方应严格遵守保密义务。
3．甲方对其专有机密信息自行负责。
五、协议生效及协议期限
本协议经甲、乙双方签字盖章后生效，协议期限为_________年_______月_______至_________年_______月_______日。
六、付款方式
1．甲方在本协议签定日起十日内，付给乙方协议全款。
2．日常维修设备的费用应在维修完毕后十日内一次性付给乙方。
七、协议的终止及罚则
1．如果发生下列情况，甲、乙各方有权单方面立即终止本协议。
（1）在没有特殊原因的情况下，甲、乙双方有一方未能履行本合同的义务。
（2）未经甲方同意而私自更换办公设备部件。
（3）更换部件时，未经甲方同意私自更换非原装品牌／或假冒伪劣的部件产品，乙方退还甲方所付的部件费用，并免费更换原品牌部件，如果造成设备损坏，乙方要按市场价格进行赔偿。
（4）因甲方原因转卖、转让办公设备时，未经乙方同意将办公设备移出大厦而继续要求服务。
（5）未经乙方同意而拖欠乙方货款。
2．甲方违约而造成本协议的终止，乙方不退协议余额。
八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具体未尽事宜双方协商解决。
甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________
代表（签字）：_________代表（签字）：_________
地址：_________________地址：_________________
电话：_________________电话：_________________
传真：_________________传真：_________________
联系人：_______________联系人：_______________
_________年____月____日_________年____月____日
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合同编号：
甲方：(托修方)
乙方：(承修方)
签订地点：
签订时间：年月日
(以下简称甲方)考虑到
(以下简称乙方)所拥有的维修实力和服务水平，甲方自愿在乙方定点维修单位所有车辆。乙方考虑到甲方为固定客户，愿为甲方提供优惠服务。
为规范双方行业并保持彼此良好的合作关系，保障甲、乙双方的合法权益，在自愿、公平、公正、平等的基础上，经甲、乙双方协商一致，于年月日订立本合同，主要内容如下：
一、甲方车辆到乙方维修时，乙方应向甲方提供优惠服务。
二、甲方车辆到乙方维修时，由甲方填制车辆送厂维修通知单，需甲方负责人签字或盖章，甲方通知单上须注明送修项目和司机姓名。乙方按照车辆送厂修理通知单上指定的维修保养项目进行维修，若通知单上托修项目与车辆实际故障问题不相符，由乙方及时向甲方通报，经确认后乙方才能维修。
三、乙方在维修过程中，发现有其他故障需增加维修项目或需要延后交车日期，由乙方提前通知甲方，增报维修项目由乙方向甲方通报，由甲方确认后，乙方才能维修。
四、乙方有义务向甲方提供维修项目费用清单(包括材料费和工时费)，对于维修车辆的原材料使用问题，乙方向甲方提供解释说明，原则上必须使用原厂配件。
五、乙方按照北京市汽车维修行业技术标准对车辆进行维修保养，确保维修质量，乙方验收车辆合格后，司机在销售单上签字认可，车辆方可出厂。
六、乙方对甲方车辆在进厂前，要对车辆外观及随车附件进行检查登记，发现问题及时向甲方通报，由于乙方的原因导致车辆的碰损，其维修费用由乙方承担全部责任。
七、乙方对其车辆维修部位在北京市维修行业规定的质保期限内出现质量问题，由乙方予以免费维修，但若是因为司机本人使用不当造成的维修部位损坏，乙方不予以承担任何责任。
八、乙方向甲方提供城区24小时免费救援服务，提示服务，检查检测服务和及时抢修服务。
九、乙方在与甲方结算维修费用时，由乙方想甲方提供维修项目工时费用和材料明细表作为核算依据，双方核对无误后定期结算，结清支付乙方。
十、车辆维修保养地点：
十一、关于车辆和牌证的管理：乙方应对甲方送修的车辆和车牌证加强管理，不得私自使用和借给他人使用。如果因乙方造成影响和损失，应承担相应责任。
十二、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，同时上交北京市西城区财政局一份，自双方签字盖章之日起有生效。
十三、合同日期：年月日起至年月日为止，合同期为一年。
十四、合同未尽事宜，由双方协商后另行签订补充协议。
甲方：乙方：(盖章)(盖章)
代表人：代表人：
年月日年月日
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甲方：_______________(医疗机构)
乙方：_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
住址：
身份证号：
住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：元;
2、误工费：元;
3、住院伙食补助费：元;
4、陪护费：元;
5、残疾生活补助费：元;
6、残疾用具费：元;
7、丧葬费：元;
8、被抚养人生活费：元;
9、交通费：元;
10、住宿费：元;
11、精神损害抚慰金：元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：元(不超过2人)
合计：
元
五、赔偿款给付时间：
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
代理人：
代理人：
日期：
日期：
见证人：
日期：
注：具体条款根据不同情况可以增减
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发包人：(以下简称甲方)
承包人：(以下简称乙方)
经过甲乙双方协商，就本工程施工事项协商一致，订立本合同，共同遵照执行。
一、工程项目
1、工程名称：--道路维修
2、工程地点：--
3、承包范围：道路维修
4、承包方式：包工包料、包质量、包工期、包安全、包文明施工及验收通过。
5、合同价款：合同总价--万。
二、施工及质量要求
在原有路基的基础上，对高低不平路段，采用推土机或挖掘机平整，并清除路面塌方。
三、双方权利和义务
1、发包人的权利和义务
对施工阶段质量、进度以及现场工程质量进行监理与控制、参与工程竣工验收以及保修阶段的相关工作。
2、承包人主要工作：
负责本工程施工范围内的施工安全工作。承包人应按有关规定严格实施安全防护措施，承担由于自身安全措施不当造成事故的责任和因此而发生的费用；做好现场设备、材料的照管工作。做好现场施工记录，配合发包人进行质量检查：
四、工程价款的支付
工程竣工验收合格后一次性支付全部工程款。
五、安全文明施工
承包人应按相关工程施工现场管理规定及发包人统一管理制度的规定，精心组织、文明安全施工；发包人、总承包单位对承包人任何违反现场管理制度的行为均有权予以制止，直至罚款和解除合同。
承包人在施工过程中发生的一切安全事故、质量事故均有承包人自行负责并承担相应的经济责任、法律责任及相应的一切经济赔偿。
六、合同未尽事宜，需经甲乙双方共同协商决定。
七、本合同一式三份，甲乙双方各执一份，另一份送天马镇人民政府备案存档。
甲方：乙方：
法定代表人：
年月日年月日
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甲方：女岁地址：身份证号：乙方：甲方于20__年月日发生在时代超市开业时不慎意外摔伤，事后乙方立即将甲方送往医院治疗，并妥善处理与解决甲方受伤事宜。20__年月日，经甲方主动提出，要求乙方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：
1、自甲方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由乙方支付的医疗费、交通费等各项费用在本协议签订之前已由乙方全部付清，协议签订之后甲方不得再以任何理由向乙方主张前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后日内，乙方向甲方支付人民币元(大写：)，于20__年月日付清。
3、甲方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由甲方自行决定，后果由甲方自行承担。
4、甲方领取乙方支付的一次性补助金后，不得任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。
7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签字：乙方签字：
时间：时间：
见证人：
附:甲方乙方身份证复印件
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甲方：__________________
乙方：__________________
甲乙双方本着互惠互利的原则，通过友好协商签定以下办公设备保养/维修协议。
一、本协议服务费总金额为：(大写)人民币_________元，(小写)人民币_________。
1、服务对象的办公设备型号_________。(复印机/打印机/传真机/扫描仪产品)
2、在甲、乙双方签定合同之前乙方应对本协议服务对象所包括的办公设备进行一次免费的全面检测，确认设备运行情况，并提供详细的检测报告。由双方签字确认，如果发现故障，需要更换部件，则部件费用由甲方负担，乙方有责任提供报价给甲方参考，但报价中的部件价格不得高于该设备的生产商在本市授权的维修(服务)中心的部件价格。
二、办公设备定期维护保养
1、地点：乙方实施上门保养地点为协议包括办公设备使用所在地。
2、周期：传真机、复印机产品每月保养一次，打印机、扫描仪产品每季度保养一次最新维修协议书范本最新维修协议书范本。
3、保养报告：每次乙方在为甲方提供保养服务后，需现场填写维修召唤报告，如实反映办公设备的运转情况，并由甲乙双方签字确认。
4、故障隐患：如乙方在为甲方提供办公设备保养时发现有故障隐患，需要维修或更换部件，乙方需与甲方协商，由甲方决定是否进行维修或更换部件。
三、办公设备临时紧急维修
1、地点：乙方实施上门保养地点为协议包括办公设备使用所在地。
2、时间：
(1)每周一至周五9：0017：30(不包括节、假日)为乙方执行本协议的标准时间，乙方在接到甲方维修要求电话后4个工作小时内派技术人员上门对本协议所签的年保机器进行免费维修保养(如需换部件，部件费另计)，不计次数。
(2)如甲方需要乙方在标准工作时间以外进行维修工作，甲方必须在周一至周五的工作时间内提前通知乙方，否则，乙方有权拒绝甲方的要求。
3、在本协议所包括的办公设备出现故障后要及时通知乙方，并将出现故障的情况如实告知乙方，以协助乙方维修人员做出正确判断。
4、甲方故障通知后，乙方要在标准时间上门提供维修，如有特殊情况，乙方应及时通知甲方。
5、甲方办公设备故障严重，乙方无法在两日内修复时，乙方在维修期间要为甲方免费提供备用机
6、甲方未经乙方同意不应自行维修或由未经乙方书面同意的第三方(设备供应商或直接代理商)进行维修最新维修协议书范本合同范本。
7、更换部件：
(1)部件更换可能会影响办公设备的功能、性能，乙方要在与甲方协商认同后进行。
(2)乙方为甲方提供的更换部件必须保证为与设备同品牌原装部件，如有特殊情况，乙方需在与甲方协商认同后更换与原部件应用功能与技术指标相近的部件。
(3)更换部件的费用由甲方承担，乙方有义务提供部件的报价，供甲方参考确认，报价中的部件价格不得高于设备的生产商在本市授权的维修(服务)中心提供的部件价格。甲方可以在经乙方书面确认的第三家(设备供应商或直接代理商)处购买部件。(4)甲方未经乙方同意不应自行更换或雇佣未经乙方书面同意的第三方更换或拆卸部件。
8、乙方为甲方更换的部件在保修期内非人为损坏，乙方需为甲方免费更换、维修。如属于甲方使用不当或人为损坏时，部件费用由甲方负责。(部件保修期为：从更换此部件起，两个月止。注：耗材如针、线圈、墨盒、喷头、铁粉、碳粉、曝光灯、硒鼓、色带、电脑软件不属于此保修范围。)
9、书面报告：在维修(更换部件)工作完成后，乙方维修人员应向甲方提供书面报告，并由双方签字确认故障已被修复。
10、第三方面的雇佣，双方必须在得到对方书面批准后，使用被授权雇佣第三方(产品供应或直接代理商)执行乙方在本协议中的有关义务，否则，未被通知方有权单方面停止此协议的执行。
11、不予保修范围
(1)因天灾、人灾等不可抗力的因素引起的损坏最新维修协议书范本最新维修协议书范本。
(2)因未经乙方同意或雇佣第三方修理而引起的损坏。
12、本协议不涉及有关软件或网络支持服务。
13、乙方所维修的部件如在规定的保修期限内出现与前次同样的故障且非人为损坏，乙方应免费维修该故障，如属于甲方使用不当或人为损坏时，维修费用由甲方负责。(部件保修期及保修内容详见本协议第三点第8节)
四、机密
1、双方同意在本合同执行过程中了解到的与双方有关的内容及数据或信息确认为机密。
2、双方负责确保其雇员和受雇第三方应严格遵守保密义务。
3、甲方对其专有机密信息自行负责。
五、协议生效及协议期限
本协议经甲、乙双方签字盖章后生效，协议期限为_________年_______月_______至_________年_______月_______日。
六、付款方式
1、甲方在本协议签定日起十日内，付给乙方协议全款。
2、日常维修设备的费用应在维修完毕后十日内一次性付给乙方。
七、协议的终止及罚则
1、如果发生下列情况，甲、乙各方有权单方面立即终止本协议
品友互动
(1)在没有特殊原因的情况下，甲、乙双方有一方未能履行本合同的义务最新维修协议书范本合同范本。
(2)未经甲方同意而私自更换办公设备部件。
(3)更换部件时，未经甲方同意私自更换非原装品牌/或假冒伪劣的'部件产品，乙方退还甲方所付的部件费用，并免费更换原品牌部件，如果造成设备损坏，乙方要按市场价格进行赔偿。
(4)因甲方原因转卖、转让办公设备时，未经乙方同意将办公设备移出大厦而继续要求服务。
(5)未经乙方同意而拖欠乙方货款。
2、甲方违约而造成本协议的终止，乙方不退协议余额。
八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具体未尽事宜双方协商解决。
甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________
代表(签字)：_________代表(签字)：_________
地址：_________________地址：_________________
电话：_________________电话：_________________
传真：_________________传真：_________________
联系人：______________联系人：_______________
_________年____月____日_________年____月____日